Een incident analyseren met een overlegopname: postmortemsjabloon
Maak een postmortem na een storing: tijdlijn, impact, bevestigde oorzaken en acties. Met voorbeeld en sjabloon zonder schuldvraag.
Reconstrueer eerst de gebeurtenissen
Na een storing herinneren mensen verschillende momenten: de fout, een later bericht of de eerste reparatie. Een geloofwaardig verhaal kan de volgorde verwisselen. Begin met een toetsbare tijdlijn.
Maak het postmortem na het eerste herstel. De opname bevat verklaringen. Controleer tijden met berichten, logboeken en andere bronnen. Houd interne gegevens uit openbare rapporten.
Bouw de analyse op in vier delen
Beschrijf de impact
Noem welke functie of handeling uitviel, voor wie en hoe lang. Scheid bevestigde en mogelijke impact. Vermeld het als het aantal gebruikers onbekend is.
Bouw de tijdlijn
Leg begin, detectie, melding, eerste acties en herstel vast. Vermeld de tijdzone. Geef bron en zekerheid aan wanneer alleen een herinnering beschikbaar is. Markeer geschatte tijden.
Toets verklaringen
Scheid de aanleiding van voorwaarden die het probleem toelieten of verlengden. Vraag wat op het beslismoment bekend was. Koppel elke hypothese aan bewijs en vermeld wat haar zou weerleggen.
Wijs toetsbare acties toe
Kies acties die risico beperken of detectie en herstel versnellen. Geef per actie eigenaar, resultaat en controle. ‘Beter opletten’ beschrijft geen toetsbare wijziging.
Meldingen over nieuwe aanvragen komen niet meer aan
Dit voorbeeld is fictief. Namen, voorwaarden en uitkomsten dienen ter uitleg.
Aanvragen werden opgeslagen, maar meldingen kwamen niet aan. Een manager meldde het. We bekeken de lijst en controleerden die tijdelijk met de hand.
De aanvragen bleven beschikbaar. De bezorging van meldingen viel uit. Het verschil bepaalt impact en acties.
De tijdlijn is illustratief. Ze toont de tijd tussen begin en detectie. De technische oorzaak staat daarmee niet vast.
| Observatie | Hypothese | Volgende controle |
|---|---|---|
| Records bestaan, meldingen komen niet aan | Storing bij bezorging | Verzendlog controleren |
| Manager meldde het | Geen passend alarm | Bezorgmonitoring controleren |
| Handmatige controle hielp | Er is een tijdelijke werkwijze | Voorwaarden voor gebruik beschrijven |
Postmortemsjabloon
Markeer mogelijke oorzaken als hypotheses tot ze zijn geverifieerd.
Incident, periode en tijdzone: Bevestigde impact: Tijdlijn: tijd / gebeurtenis / bron: Aanleiding: Bijdragende voorwaarden: Wat werkte bij herstel: Wat nog onbekend is: Actie / eigenaar / deadline / controle: Wanneer uitvoering controleren:
Toets of de analyse herhaling helpt voorkomen
- De impact is preciezer dan ‘alles was kapot’.
- Gebeurtenistijden zijn gescheiden van gesprekstijden.
- Bevestigde oorzaken staan apart van hypotheses.
- Elke actie heeft een waarneembaar probleem en een controle.
Een nadere blik
Zijn een postmortem en een retrospectief hetzelfde?
Een postmortem behandelt een incident en de gevolgen. Een retrospectief kan een hele werkperiode beslaan, ook goede werkwijzen en experimenten.
Wat als de oorzaak nog onbekend is?
Deel bevestigde feiten en open controles in het team. Laat de oorzaak open terwijl je bewijs verzamelt.