Análise de incidente com a gravação de uma reunião: modelo de post-mortem
Prepare um post-mortem após uma falha: cronologia, impacto, causas confirmadas e ações. Inclui exemplo e modelo sem procurar culpados.
Reconstrua primeiro os acontecimentos
Após uma falha, as pessoas lembram de momentos diferentes: quando viram o erro, receberam o aviso ou começaram a corrigir. Uma história convincente pode inverter a ordem. Comece com uma cronologia verificável.
Faça o post-mortem após a recuperação inicial. A gravação guarda as explicações. Confira horários em mensagens, registros e outras fontes. Mantenha dados internos fora de relatórios públicos.
Monte a análise em quatro partes
Descreva o impacto
Indique qual função ou operação ficou indisponível, para quem e por quanto tempo. Separe impacto confirmado e possível. Se não souber quantas pessoas foram afetadas, informe isso.
Monte a cronologia
Registre início, detecção, aviso, primeiras ações e recuperação. Indique o fuso horário. Se o evento for conhecido só pelo relato, mantenha a fonte e o grau de certeza. Marque horários aproximados.
Verifique as explicações
Separe o gatilho das condições que permitiram ou prolongaram o problema. Pergunte o que se sabia na hora da decisão. Relacione cada hipótese à evidência e diga o que a refutaria.
Defina ações verificáveis
Escolha ações que reduzam um risco ou acelerem detecção e recuperação. Indique responsável, resultado e verificação. «Prestar mais atenção» não define uma mudança verificável.
As notificações de novas solicitações param de chegar
O exemplo é fictício. Nomes, condições e resultados servem apenas para explicar o método.
As solicitações eram salvas, mas as notificações pararam de chegar. Um gestor nos avisou. Conferimos a lista e passamos a consultá-la manualmente por um tempo.
As solicitações continuaram disponíveis. A entrega das notificações falhou. A distinção define o impacto e as ações.
A cronologia é ilustrativa. Ela mostra o intervalo entre início e detecção. A causa técnica ainda precisa de prova.
| Observação | Hipótese | Próxima verificação |
|---|---|---|
| Os registros existem, os avisos não chegam | Falha na entrega | Conferir o registro de envio |
| O gestor avisou | Não houve alerta adequado | Conferir o monitoramento da entrega |
| A consulta manual ajudou | Existe uma alternativa temporária | Definir quando usá-la |
Modelo de post-mortem
Mantenha possíveis causas como hipóteses até a confirmação.
Incidente, período e fuso horário: Impacto confirmado: Cronologia: horário / fato / fonte: Gatilho: Condições que contribuíram: O que funcionou na recuperação: O que falta determinar: Ação / responsável / prazo / verificação: Quando verificar a execução:
Confira se a análise ajuda a prevenir outra falha
- O impacto está descrito melhor que «tudo quebrou».
- Horário dos fatos e da discussão estão separados.
- Causas confirmadas estão separadas de hipóteses.
- Cada ação tem um problema observável e uma verificação.
Veja os detalhes
Post-mortem e retrospectiva são iguais?
O post-mortem se concentra em um incidente e seu impacto. A retrospectiva pode cobrir um período inteiro, inclusive práticas bem-sucedidas e experiências.
E se a causa ainda for desconhecida?
Compartilhe internamente os fatos confirmados e as verificações em aberto. Deixe a causa pendente até reunir evidências.